焦点访谈丨拉着30公里外的老人来“看病”？医保诈骗的秘密流水线我们都熟悉。诊所、药店、中医诊所、社区卫生服务站等医疗定点医疗机构大家并不陌生。人们有头痛和发烧的症状。如果去这些地方看病、取药，可以通过医保报销。但有些人却把这些地方当作“提款机”，把用来治病救人的医保基金当作“唐僧肉”，做出扭曲的想法。记者调查发现，一些看似普通、近在咫尺的小诊所却暗藏大猫腻。上海警方近日公布了一起案件。位于上海长宁区的三真堂中医诊所是一家私立中医诊所。几乎每周都有不同的老人来这里“看病”。这些老人在中医诊所待了半个多小时，然后匆匆开车离开。三真堂中医诊所是一家小型定点医疗机构，但从医保诊疗数据来看，疑点颇多。警方调查发现，该处早上8点30分开门，但晚上10点至10点期间无人在场。10点至10点30分期间，一次性出现20条就医记录，之后上午10点30分至下午12点，没有人同时开出医保资料，药品信息也一模一样。 调查录像显示，三名老人被带到一家中医诊所挂号后，直奔一家名为“中医预防保健科”的诊所，而是直接开具了一张账单让参保人员签字。签字后，医生说可以付钱。值得注意的是，在这些人的账单收据中，医生开了按摩、拔罐等中医理疗项目。随后，在缴费处，三人均出示医保卡进行结算。三人付完钱后，并没有返回治疗室治疗，而是直接离开了医院。上海市公安局虹口分局刑侦六支队大队长王震：除了我们找到的三个被保护的人之外，这十几个人也没有同时出现在记录里，但是他们都没有去。记者发现，就医的老人大多是上海市嘉定区的户籍居民，该区距离中医中心30多公里。但在上车之前，他们会先在上海益阳火车站集合嘉定区第二中医诊所。它有什么特别之处？警方介绍，通过结合两家医院的记录发现，大多数人在2024年之前都是在上海益阳中医诊所接受治疗，之后才慢慢转移到三真堂中医诊所。原来，三真堂中医诊所和益阳中医诊所的实际控制人均为颜某。颜某等医院管理层与黄牛、医生、参保人员等内外部勾结，通过黄牛提供医疗咨询、虚假诊疗等方式，共同挥霍国家医保基金。为了欺骗他人，他们带一些参保人到医院，通过公共场所的摄像头记录挂号、就诊、签字、缴费等情况，造成参保人自己在医院的假象。实际上正在医院接受治疗。令人惊奇的是，严某还鼓励医疗机构内部工作人员完善自己家里的医保卡，将其纳入国家医保基金。调查数据显示，医院法定代表人和部分高管存在大量异常保险处方记录。记者调取院内监控录像，记录了三真堂中医诊所挂号缴费处的情况。视频显示，十几分钟内，没有人来到窗口登记或付款。但获取后台医保数据后，我们可以看到，该时段中医诊所的缴费配药记录有101条。这段时间，两名工作人员经常刷不同人的医保卡。张凯云 上海证券交易所基金科科长一丰迪嘉定区医疗保障局：这种情况是医患合谋造成的。定点医疗机构和参保人，包括保险诈骗专业人士，都有既得利益，在正常检查和治疗要求下隐藏了一些保险诈骗和违法行为。中医诊治强调“辨证论治、一人一剂、一人一剂”的原则，以达到最佳治疗效果，这是传统医学的特点。由于报销项目较多、中医医保链条较长，整个流程难以规范和管理。保险诈骗分子正是看到了这一特点，大量开处方、超处方或错开各种理疗服务，想要毁掉国家医保基金。张庆 教授、所长中国政法大学法学研究中心：中医很容易交流。低成本药物被替换为高成本药物。如果患者长期服用药物，犯罪分子很容易减慢保险的剂量来加大剂量。二是理疗、按摩、针灸等劳务服务。此类服务不规范、链条长、容易被仿冒。记者了解到，两家中医诊所的实际控制人严某名下还经营着一家中药饮片厂。医生会给参保人开高价中药处方。药片厂收到处方后，会用便宜的中药饮片代替昂贵的中药材，将差价收入囊中。至此，医保诈骗“流水线”达到5万多条保险诈骗记录两年内，骗取国家医保基金1200万元以上。其中一名被保险人诈骗保险理赔金额12万余元。目前，已有120余名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施。张庆介绍，近年来，保险诈骗案件呈现出很多特点：一是违法行为向更加隐蔽、难以察觉的方向发展；二是向团伙方向形成，犯罪链条完整，规模较大；第三，现在比较容易被忽视的，比如小诊所、小药店。金额虽小，但案件频发，实际上给整个医保基金造成了相当大的损失。记者综合发现，在医保部门、公安机关、检察机关、人民法院等公布的常见案件中，记者跟踪了国家医保局国家税务总局开展专项飞行检查，发现了一起普遍现象。内蒙古呼伦贝尔市一卫生服务站。从表面上看，这个服务站的采药区很正常。走进去，发现药房货架上有一个隐藏的隔间。经检查，密室中的毒品均为来历不明的毒品。在这个卫生服务站的配药室里，墙前的柜子很正常，墙壁看起来也很正常，但是把柜子搬走后，有一个挡板，发现后面有一扇门，是卫生服务站的一个暗室。走进去，你可能会发现一些药品和消耗品，都是来历不明的。记者发现，内蒙古呼伦贝尔市北国经典社区卫生服务站涉嫌挪用医保资金、互换诊疗项目、互换医疗物资等行为。地毯、保管被保险人的医疗保险卡、销售来历不明的药品、进行不适当的检测等。在这个卫生服务站的另一个房间里，隐藏着一个更大的秘密。人们刷医保卡，通过刷钱骗人后，可以在这个卫生服务站换取米、面、粮、油、生活用品等物品，卫生站实现了第二笔收入。记者现场发现，这家定点医疗机构为误诊误治、未经使用刷医保卡的人员建立了500余份数据档案和个人收支台账。从收入中抽取佣金，并实施电子化和复杂的管理。到2025年6月，全国医保定点医疗机构将达到110万个。不仅全国各地定点医疗机构给大家就医带来便利的同时，也对医保资金安全管理提出了新的挑战。记者梳理发现，2024年，全国法院审结医疗保险诈骗犯罪案件1156起，惩处犯罪分子2299人，同比增长1.3倍。首都医科大学国家医疗保险研究所执行所长 应亚珍：要重点观察、监测、监管形成内循环的连锁机构。比如，如果他们有自己的供应链和服务网点，那么整个供应链就可以整合起来。必须进行此类监督；二是管理架构。根据信用审核结果，对定点医药机构进行分类管理，提高管理的有效性和效率。目前，涉案定点医疗机构已被终止其医疗保险协议和指定资格已被取消。同时，涉案制药企业也被停职整顿，相关人员被依法采取刑事强制措施。医疗保险基金关系民生福祉，关系医疗保险制度可持续发展。杜绝小诊所“大招”，需要建立更严格的保险审核机制，深化多部门合作。同时，社会公众还需要提高对医保基金公共性的认识，畅通举报渠道，形成监督合力。编辑|赵志明|摄影：于翔|张格平|张敏|罗安民策划|于仁山编辑|赵云龙|周伟（央视新闻客户端）
（编辑：何鑫）
